atacama | Software GmbHDas Elektronische Genehmigungsverfahren im Zahnbereich beschäftigt derzeit die Krankenkassen äußerst stark. Diesen Eindruck vermittelten zumindest die Teilnehmer des GKV Tages 2013, zu dem der IT-Dienstleister und GKV-Experte atacama | Software nach Bremen eingeladen hatte. Anlass für die Fachveranstaltung bot das 15-jährige Firmenjubiläum. Als zweites heißes Eisen erwies sich in der Diskussion der Vertreter gesetzlicher Krankenkassen das neue Patientenrechtegesetz.

Bei EGV aus Erfahrungen mit DTA lernen
Zur Einführung eines elektronischen Genehmigungsverfahrens (EGV) wurden Ende Juli 2013 Verhandlungen zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband aufgenommen, bei denen auch die Vertreter der Kassenarten auf Bundesebene beteiligt sind. Festlegungen mit welchem Leistungsbereich begonnen werden könnte, wurden noch nicht getroffen. "Eine Umsetzung zunächst im Prothetikbereich bietet sich im Hinblick auf das Volumen und die Terminstellungen nach dem Patientenrechtegesetz an. Allerdings haben auch kleinere Leistungsbereiche Vorteile, bei denen der Versicherte weniger eingebunden ist", zeigt Frank Kimpel-Stephan, Geschäftsbereichsleiter Vertragspartner Hessen bei der IKK classic und Vertreter der Innungskrankenkassen auf Bundesebene, in seinem Vortrag auf. Die Anforderungen - mit Ausnahme der Einbindung der Versicherten - in den BEMA-Teilbereichen dürften ähnlich sein. "Es ist sinnvoll, die Verhandlung zur Einführung des EGV und zur Beschreibung der Datensätze wie auch der Verfahren für alle Bereiche zu entwickeln. In der praktischen Umsetzung sollte jedoch mit nur einem Leistungsbereich begonnen werden", schlägt er vor.

Generell mahnte Kimpel-Stephan: "Die Umsetzungsprobleme wie bei der Einführung der elektronischen Abrechnung dürfen sich nicht wiederholen. Wir müssen aus ihnen lernen." So hätte die gleichzeitige Einführung für Zahnersatz, Parodontose, Kieferbruch und Kieferorthopädie zu unnötigen Problemen geführt, die mit einer sukzessiven Einführung vermeidbar gewesen wären. Darüber hinaus bemängelten die Kassen einen zu geringen zeitlichen Vorlauf, so dass die Testdaten aus Echtdaten bestanden. Auch unterschiedliche Übergangsregelungen in den Ländern haben die Umsetzung erschwert.

Die EGV-Einführung bedeutet für die Krankenkassen eine Umstellung der Fallbearbeitung. Wurden die Behandlungspläne bislang bei den Geschäftsstellen eingereicht, muss nun eine Datenannahmestelle benannt werden. Dabei haben Krankenkassen mit dezentraler Bearbeitung sicherzustellen, dass die Behandlungspläne in die Fallbearbeitung übernommen werden.

Die atacama | GKV Suite ist auf das EGV vorbereitet. Das System nimmt bereits jetzt elektronische Planungsdaten aus der Beleglesung entgegen und verarbeitet sie elektronisch. Künftig werden sie direkt aus den Praxisverwaltungssystemen übertragen. Im Gegenzug stehen diesen elektronische Genehmigungsdaten zur Verfügung. Die Versicherten werden per Brief, die weiterhin aus den jeweiligen Fachmodulen erzeugt werden, informiert. Mögliches System für den Datenaustausch ist in Zukunft die Telematikinfrastruktur mit der eGK und dem HBA. Testsysteme können aus Sicht von atacama über das bereits vorhandene Krankenkassenkommunikationssystem (KKS) aufgebaut werden.

Ansprüche aus dem neuen Patientenrechtegesetz
Im neuen Patientenrechtegesetz (PatRG) sieht Bernhard Kunst, Geschäftsbereichsleiter bei der AOK Niedersachsen, Verbraucherschutz. "Die bereits bestehenden Patientenrechte werden durch die Bündelung in einem separaten Gesetz gestärkt. Das schafft für alle Beteiligten Rechtsklarheit und -sicherheit."

Das PatRG will neben anderem die Rechte des Patienten gegenüber Kostenträgern stärken. Als Beispiel nannte Kunst die Fristen für die Bewilligung von Leistungen. So muss die Krankenkasse spätestens drei Wochen nach Antragseingang eine Entscheidung fällen, eine Verzögerung ist nur mit hinreichendem Grund möglich. Bei Gutachten gelten längere Fristen. Die muss der Medizinische Dienst (MDK) binnen drei Wochen erstellen und die Krankenkasse innerhalb von fünf Wochen entscheiden. Für Vertragsgutachten ist die Zeitspanne je eine Woche länger.

Hält ein Kostenträger die besagten Fristen ohne hinreichenden Grund nicht ein, hat das weitreichende Folgen. "Dann nämlich gilt die Leistung als bewilligt, und der Versicherte kann sie in Anspruch nehmen. Die Kasse ist dann verpflichtet, die Kosten zu erstatten", warnt Kunst.

KCH-Prüfung nach BEMA-Teil 1
Einen Blick in die Praxis gewährte Dr. Christine Jensen, Sachgebietsleiterin zahnärztliche Versorgung bei der IKK Nord, die das neue Modul von atacama testet. Sie erläuterte, wie das Modul atacama | KCH ihre Kollegen bei der Abrechnungsprüfung für konservierend-chirurgische Leistungen unterstützt. Dabei wird nicht nur geprüft, ob eine Leistungspflicht besteht, sondern auch die Plausibilität der abgerechneten Leistungen hinterfragt.

"Grundlage für die Abrechnungsprüfung ist ein vom Kunden konfigurierbares Regelwerk. Mit umfangreichen Prüfmeldungen weist das System automatisch auf Fälle hin, die individuell nachgearbeitet werden müssen. Auf Knopfdruck lässt sich dann ein Berichtigungsantrag mit Begründung erstellen", beschrieb Dr. Christine Jensen den Ablauf. Die IKK Nord ist Pilotkunde für atacama | KCH und hat bisher nur positive Erfahrungen gemacht.

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